Çerçeve ve sınır her psikoterapi ekolünde vardır. Çünkü çerçeve ve sınır, hastaya güvenli bir ilişki sunmaktır. Tedavi sürecinin ve hasta-terapist etkileşiminin kurallarını belirler. Bu tıpkı bir oyuna çıkmak veya bir oyunu oynamak gibidir. Oyunlarda farklı karakterler, farklı malzemeler ve yapılabilecek sınırsız eylem olabilir. Fakat oyunun nasıl oynanacağını bilmemiz için kuralları bilmeye ihtiyacımız vardır. Aksi takdirde oynadığımızı sandığımız şey, o oyundan başka bir şeye dönüşür.

PSİKOTERAPİDE NEDEN ÇERÇEVE KONUR?

Terapötik ilişki, normal sosyal ilişkilerden farklıdır. Çerçeve ve sınır, bu farklılığı işaret eder. Bununla birlikte, psikoterapi zordur. Kırılganlıkları, utanç gibi güçlü duyguları açığa çıkarır. Hasta ancak ortamın güvenliğinden emin olduğunda bu kırılganlıkları göğüsleyebilir.

Örneğin terapist hasta odaya girmeden önce odanın temizliğini ve düzenini ayarlar. Kimin, nereye ve nasıl bir ortama oturacağını belirlemek de çerçeveye ve sınırlara dahildir. Bazı terapistler hastalarının seans dışına bazı konularda iletişime geçmesine izin verir, bazıları vermez. Terapistin kişisel tercihleri belirleyici olmakla birlikte, bu sınırlar hastadan hastaya değişmez. Sınırlar her hasta için aynı şekilde geçerlidir. Bu tür terapötik kurallar, güvenlik hissini oluşturmak içindir. Hasta ne zaman neyle karşılaşacağını bilir, her an oluşabilecek sürprizlerden ve belirsizliklerden uzaktır. Ancak bazı durumlarda, bazı hastalar için esnetilebilen meseleler de olabilir.

TERAPİDE ÇERÇEVE VE SINIR NELERİ İÇERİR?

Çerçeve ve sınırın nasıl belirleneceği, terapistin kişiliği veya çalışma tarzı tarafından da etkilenir. Bunula birlikte tedavi sürecinin daha en başında düzenlenmesi gereken temel konular şöyledir:

• Roller

Her ne kadar psikoterapide roller barizmiş gibi görünse de (bir terapist ve bir hasta) bazen farklılaşabilir. Örneğin bir hasta, terapistini farklı bir ortamda farklı bir iş yaparken görebilir veya farklı terapistlerin farklı çalışma tarzları olabilir. Her nasıl olursa olsun bu rollerin bir işlevi vardır. Terapistin rolü hastayı dinlemek, güvenli ortam oluşturmak ve anlamaya çalışmaktır. Rolün bir sorumluluğu vardır. Seansa vaktinde gelmek, tatilleri önceden haber vermek, hastanın önceden söylediklerini hatırlamak, çerçeveye bağlı kalmak gibi şeyleri içerir. Hastanın rolünde ise dakiklik, ödeme yapmak, konuşmak, terapiye katılmak ve devam etmek gibi sorumluluklar vardır. Bunlar her ne kadar basit meseleler gibi görünse de, bunların varlığı-yokluğu veya nasıl olduğu terapi süreci için bir malzeme niteliği taşır. Bunların seans içinde konuşulması önemlidir.

• Zaman/süre

Psikoterapide terapist hastaya dikkatinin sadece onda olacağı belli ve tutarlı bir süre ayırır. Düşünüldüğünde bu inanılmaz bir şeydir çünkü insanın hayatında kaç kişi tutarlı ve sürekli bir şekilde birine böyle bir süre ayırabilir ki. Fakat öte yandan bu kısıtlılık (örneğin 45 dakikalık veya 50 dakikalık bir zaman dilimi) hastada kısıtlanmışlık duygusu da oluşturabilir. Fakat buradaki süre keyfilikten ziyade hastayı koruma isteğinden gelir. Bunula birlikte seansların ne kadar süreceği her çalışma tarzında belli olmayabilir. Süre sınırlı çalışıldığında bunun 24 seans süreceği önceden bilinebilir ve hastaya aktarılabilir. Ancak açık uçlu bir terapiyse en azından “psikodinamik psikoterapi genellikle 1 yıldan fazla sürer” gibi bir bilgi hastaya aktarılabilir.

Terapist hangi zaman aralığında çalışıyorsa sadece o zaman aralığı için hastaya randevu verir. Bu terapistin kişisel programıyla ilgili olarak hastaya daha faydalı olabilmesiyle ilgilidir. Hasta seansa geç geldiğinde terapistin süreyi uzatmaması beklenir. Bu durum hem terapistin kişisel sınırıyla ilgilidir hem de içinde hastanın bilinçdışına dair malzemeler barındırabilir. Öte yandan süre meselesi her zaman çok katı bir şekilde işlemeye de bilir. Zaman zaman, bazı durumlar özelinde sürede esneklikler yapılabilir.

• Ortam

Ortam, terapötik çerçevenin kritik bir parçasıdır. Bir hasta ile park, kafe gibi ortamlarda buluşulmaz. Bunun anlamı terapinin bir sosyal etkileşim alanı olmadığını, profesyonel ve ortak bir çalışma düzeni olduğunu göstermektir. Terapi ortamı hastanın kendisini rahat hissedeceği mobilya ve aydınlatmalarla dekore edilir. Bununla birlikte terapistin mesleki yeterliliğiyle ilgili olmayan, kişisel hayatını içeren nesnelerle doldurulmaz, çünkü bu tür kişisel bilgiler hasta için birer uyarıcı niteliği taşır ve terapi sürecine zarar verir.

• Ücret/para

Para konusu, birçok insan için konuşulması çok zor bir kondur. İnsanlar genelde ne kadar az ya da çok paraları olduğunu söylemekten utanır ve para konuşmak istemez. Bazı hastalar terapistine “Ben gerçekten umurunda olsaydım bu iş için para almazdın!” gibi bir cümleyi de kurabilir. Beklenti ve motivasyonlar ne olursa olsun şu bir gerçektir: Psikoterapi profesyonel bir meslektir ve terapistlerin gelir kaynağıdır.

Öte yandan, psikoterapide paranın konuşulması önemlidir çünkü hastaların motivasyonlarının, beklentilerinin ve maddi gerçekliklerinin oraya çıkarılması sürecin sağlıklı ilerlemesi için gereklidir. Belki de bir başka terapist hastanın beklentilerine ve maddi koşullarına daha uygun olabilir, böylece yönlendirme sağlanabilir. Bununla birlikte, hastanın seans ücretini ödemeyi reddetmesi, geç veya erken ödemesi hastanın ruhsallığında pek çok anlama gelebilir. Bağlam içinde bu anlamlar da değerlendirilir ve psikoterapi sürecinin bir parçası haline gelir.

• İletişim bilgisi

Psikoterapi yalnızca seanslarla sınırlı bir uygulamadır. Seanslar dışında terapistle iletişime geçmenin iki gerekçesi olabilir: Acil bir durum gerekli olabilir ya da seansı kaçırmak, seans zamanını değiştirmek gibi bilgilerin iletilmesi gerekebilir. Terapist hastaya ilk görüşmelerinde kendisiyle nasıl iletişime geçebileceğinin bilgisini verir ve bunun dışına hastayla seans dışı iletişime geçmez. Bazı hastalar özellikle terapi sürecinin başlarında terapistle sık sık iletişime geçmek isteyebilirler ancak bu durum terapist tarafından seans zamanına kadar bekletilecektir.

Bunu yapmanın belli amaçları vardır. Öncelikli olarak profesyonel çerçeve, sınırlar getirir. Sosyal medya, e-posta, vb. gibi sosyal araçlar her türlü eğlence içeriği de bulundurması bakımından psikoterapinin sınırını aşar. Tek sebep bu da değildir; hastalar bir olay yaşadığında çılgına dönebilir ve yangın yeri gibi hissedebilir. Bu sebeple de hızlıca terapistleriyle iletişimi sürdürme ihtiyacı hissedebilirler. Terapistler, böyle zamanlarda hastalarının duygularını kontrol etme ve taşıyabilme kapasitelerinin artmasını hedefler. Bu her ne kadar zaman zaman terapistler için de zorlayıcı olabilse de uygun olan bekleyebilmektir.

• Acil bir durumda ne yapılması gerektiği

Acil bir durumda ne yapılması gerektiği yukarıda anlatılana benzer bir süreci içerir. Kendine zarar verme davranışı açısından riskli hastalar bu tür acil durumlarda 112’yi arayabilir veya kendini en yakın acil servise götürebilir. Bu tür durumlarda neler yapılabileceği de terapi çerçevesi içinde konuşulur ve çerçevesi önceden belirlenir.

• Mahremiyet/gizlilik kuralları

Mahremiyet/gizlilik konusu terapinin belki de en hayati parçasıdır. Eğer terapi seansları eğitimin bir parçası olarak süpervizyon altındaysa durum biraz değişebilir, çünkü seansta olup bitenler eğitim amaçlı olarak bir süpervizör ile paylaşılıyordur. Bazen bazı stajyerlerin seansta video veya ses kaydı alma zorunluluğu olabilir. Fakat hasta kesinlikle bu durumu önceden bilmelidir ve terapist hastanın onayını almalıdır. Bunun haricinde terapistin hastalarından dinlediği herhangi bir hikayeyi, herhangi bir ortamda anlatması ciddi bir gizlilik ihlalidir. Bazı hikayeler her ne kadar kışkırtıcı olsa da terapistlerin bu konuda son derece ketum ve sağlam bir tavırda olmaları gerekir. Eğer bir vaka bir süpervizyon grubunda ya da bir makalede anlatılacaksa, kişisel bilgiler değiştirilerek hasta tanınmaz hale getirilir veya hastanın onayı alındıktan sonra paylaşılır.

TERAPİDE SINIR GEÇİŞLERİ VE İHLALLERİ

Psikoterapi sürecinden bazı sınır geçişleri iyi huylu/zararsız olabilir. Doğal insani ilişkinin bir parçası olarak yaşanabilir. Örneğin ofisten çıkarken düşen bir hastaya yardım etmek için dokunmak gibi. Bazen bazı hassas durumlarda terapist hastanın olayla başa çıkmasına yardım etmek için kendi hayatından bir bilgiyi paylaşabilir veya hastaya tavsiye verebilir. Bunlar ölçülü şekilde yapıldığında iyi huylu birer sınır geçişine örnektir. Bazen bu tür sınır geçişine terapist de izin verebilir: Hastanın kendini toparlaması için birkaç dakika fazladan zaman vermek veya hastaya tatile çıkacağı haberini önceden vermeyi unutmak gibi. Bunun yanı sıra iyi huylu olmayan ve zararlı olan sınır ihlalleri de vardır: Bunlar hastayla fiziksel temas, hastalardan hediye almak veya onlara hediye vermek, hastalarla absürt saatlerde görüşmek gibi. Fakat bu sınır geçişi ve ihlali konusu, yani neyin iyi huylu neyin zararlı olduğu konusu, oldukça kaygan bir zemindedir. Bazen bu tür geçişler doğal ve insani olsa da sık sık yapılması üzerinde düşünülmesi gereken ciddi bir konudur.

Özetle psikoterapide hastanın ve terapistin güvenliği için çerçeve ve sınır esastır. Çerçevenin esnemesi mümkün olsa da bu tür esnemelerin sıklığı, bağlama ve sürece uygunluğu her zaman değerlendirilmelidir.

Klinik Psikolog Sümeyye Üstün

*Bu metin Psikodinamik Psikoterapi Topluluğu tarafından çevrilen ve Cabaniss’e ait Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical Manuel kitabının sekizinci bölümünün özeti niteliğindedir.